Maladie et absences liées à des raisons de santé

Une note de 2003

Le système suédois de prise en charge de la maladie diffère notablement du système français, dans la mesure où les dépenses de santé, qu’il s’agisse de prévention ou de soins, sont prises en charge par les collectivités locales et sont financées par l’impôt. Par contre, l’assurance maladie ne couvre que le système d’indemnités journalières, géré comme en France par l’équivalent des caisses de sécurité sociale.

1. Le système de santé suédois

1.1 Organisation générale :

Le système de soins et de prévention sanitaire est entièrement organisé par les comtés (proches des conseils généraux). Le financement en est assuré pour l’essentiel par l’impôt (impôt local assis sur le revenu), et le simple fait d’être résident suédois ouvre droit à une prise en charge en cas de maladie. Il n’y a donc pas de cotisations sociales : ni les employeurs ni les salariés n’ont à financer le système par leurs cotisations.

Il faut toutefois signaler que les communes ont des responsabilités dans le domaine de la soins: il s’agit notamment, à la suite d’une réforme décidée en 1992, du secteur des soins aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Les maisons de retraite, les sections de cures médicales et les longs séjours français relèvent en Suède de la municipalité. De plus, les communes doivent aussi financer le coût de séjour à l’hôpital des patients dont le traitement est terminé et qui y restent faute de place en structure pour personnes âgées. Les communes ont aussi depuis 1995 l’obligation de prendre en charge l’hébergement, les activités occupationnelles et l’aide aux malades mentaux chroniques. Le financement est assuré pour l’essentiel par les impôts basés sur le revenu.

Au niveau central, les services de l’Etat sont principalement chargés de préparer les réformes nécessaires ainsi que les lois. L’agence nationale de la santé et des affaires sociales (Socialstyrelsen) est un établissement public indépendant qui apporte à l’Etat et aux collectivités territoriales son expertise, et qui est chargé de suivre et d’évaluer les activités sur la base des objectifs fixés par les pouvoirs publics.

1.2 Les soins primaires :

En cas de maladie, la population domiciliée en Suède de manière régulière et enregistrée auprès de la municipalité peut s’adresser à des centres de soins où sont regroupés les médecins, infirmières, sages-femmes et kinésithérapeutes. Ces centres disposent parfois de certains moyens de radiologie et d’analyses biologiques courantes. Il est possible dans ces centres de choisir un médecin de référence comme médecin de famille. Les soins primaires peuvent aussi être dispensés par des médecins et des kinésithérapeutes privés, mais cela reste marginal (moins de 1%). Il est possible aussi de s’adresser à des infirmières de district qui assurent des soins paramédicaux dans des locaux de consultation ou à domicile.

Les enfants bénéficient gratuitement, jusqu’à l’âge scolaire, de vaccinations, de contrôles, et de consultations dans des centres de protection infantile, tandis que les futures mères sont suivies dans des centres de protection maternelle.

Les patients paient eux-mêmes les consultations des professionnels de santé dans la limite d’un plafond annuel pour la consultation dans le service public fixé à 900 couronnes (100 EUR) par an. Les consultations ultérieures sont gratuites. Chaque comté fixe lui-même les tarifs pour les consultations. En général, la consultation dans le secteur public coûte entre 100 et 150 couronnes suédoises (11 à 17 EUR). Les consultations à l’hôpital ou chez un médecin du secteur privé coûtent entre 180 et 300 couronnes suédoises (20 à 35 EUR). Tous les traitements médicaux pour les jeunes de moins de vingt ans sont gratuits.

Les comtés fixent aussi les tarifs des traitements paramédicaux (kinésithérapeutes , infirmières, chiropracteurs, etc.). En général, le patient doit payer de 60 à 150 couronnes par visite (7 à 17 EUR).

1.3 Les soins hospitaliers :

Au niveau départemental (comté), il existe quatre-vingts hôpitaux départementaux ou de district qui assurent des soins dans les différentes spécialités, des consultations externes, et des services hospitaliers classiques. Les comtés se sont par ailleurs regroupés pour assurer des soins plus spécialisés dans des centres hospitaliers régionaux qui comprennent par exemple des services de neurochirurgie, de chirurgie cardiaque, ainsi que des laboratoires spécialisés.

Comme en France, le patient paie une redevance pour chaque journée d’hospitalisation. Elle est de l’ordre de 100 couronnes suédoises, soient 11 EUR.

1.4 Les médicaments :

Les patients doivent payer entièrement le coût des médicaments qui leur sont prescrits, dans la limite d’un système de plafond : jusqu’à 900 couronnes par an (100 EUR), le patient paye l’intégralité de la dépense ; de 900 à 1800 couronnes (200 EUR), il assume une part dégressive des dépenses, et au-delà des médicaments sont gratuits.

Il faut noter que la société nationale des pharmacies suédoises (Apoteket AB) a le monopole de la vente des médicaments en ville et à l’hôpital. Il y a seulement 900 pharmacies dans le pays, incluant les pharmacies hospitalières.

La population suédoise bénéficie d’une assurance contre les effets secondaires des médicaments, financée par l’industrie pharmaceutique.

1.5 Les soins dentaires :

Contrairement aux médecins, la plupart des dentistes sont des praticiens privés qui peuvent librement fixer leurs tarifs. Une partie d’entre eux (30%) travaillent dans le secteur public, mais leur accès est extrêmement difficile dans la mesure où les enfants et les jeunes sont prioritaires et les moyens limités.

Les soins dentaires, de la responsabilité des comtés, sont gratuits pour tous les jeunes de moins de vingt ans. Pour les adultes, les pouvoirs publics financent une partie très limitée de la dépense réelle, bien qu’il soit possible de conclure des accords sur deux ans pour des soins dentaires de base à un prix déterminé. Les jeunes âgés de 20 à 29 ans bénéficient d’une prise en charge partielle plus élevée. Il existe aussi des systèmes de plafonds spéciaux pour limiter les dépenses des patients en cas de traitement très important.

1.6 L’état de santé en Suède :

Globalement, on peut considérer que la situation de la santé en Suède est relativement bonne. La mortalité périnatale et infantile est une des plus basses du monde, la mortalité cardio-vasculaire a beaucoup diminué depuis les années 80, et l’espérance de vie est très élevée, supérieure de quelques mois à ce qu’elle est en France. Les morts par accident, les décès dus à l’alcoolisme et les suicides sont nettement moins nombreux que dans la plupart des pays européens, incluant la France.

Toutefois, l’accès au système de santé n’est pas toujours facile dans la mesure où certains traitements font l’objet d’attentes de plusieurs mois. Certes, la fixation d’un délai d’attente maximum pour les consultations et les soins a permis d’améliorer la situation, mais il ne reste pas moins que, sauf en cas d’urgence, il n’est pas toujours facile d’obtenir un rendez-vous rapide.

2. Les indemnités journalières en cas de maladie

2.1 Présentation générale :

Le système suédois pour la prise en charge d’un revenu de substitution en cas de maladie des salariés (qui sera qualifié ici d’assurance maladie) date de 1891 lorsque l’Etat suédois a pour la première fois versé des contributions publiques à des régimes d’assurance volontaire maladie. Le système plus complet de prestations d’assurance maladie, c’est-à-dire couvrant la perte de salaire en cas de maladie, a été mis en place dès 1931.

L’organisation générale du système des assurances sociales en Suède ressemble à ce qui existe en France. La plupart des prestations d’assurances sociales sont gérées au niveau local par des caisses d’assurances sociales publiques, et il existe au niveau de chaque comté une caisse régionale d’assurance à laquelle sont rattachés les caisses locales. Les cotisations sont prélevées au niveau local.

Les caisses d’assurances sociales sont placées sous la tutelle de l’office national de la sécurité sociale (Riksförsäkringsverket) qui peut le cas échéant fixer certaines règles et émettre des recommandations relatives à la législation sur l’assurance sociale.

Les bénéficiaires sont toutes les personnes résidant en Suède, qu’il s’agisse des personnes ayant la nationalité suédoise ou bénéficiant d’un titre de séjour. Avant seize ans, les enfants sont rattachés à leurs parents. Après seize ans, ils sont automatiquement affiliés à la caisse d’assurances sociales.

Le système suédois d’assurance maladie est financé pour l’essentiel par des cotisations patronales obligatoires. L’employeur, et le cas échéant l’employé peuvent aussi payer des contributions résultant d’accords collectifs. Les contributions sociales globales incluant l’assurance maladie pour les employeurs sont passées d’un niveau de 7,3 % des salaires en 1965 à 32,2% en 2003. Les contributions résultant d’accords collectifs s’élevait à 5 % des salaires la même année. L’encadré 1 donne des exemple de cotisations payées par les employeurs de l’industrie suédoise en 2001.

Il existe des possibilités particulières plus souples pour les travailleurs indépendants, qui paient eux-mêmes leurs cotisations d’assurance maladie avec leurs impôts. Ils peuvent choisir la durée de la période de carence pendant laquelle ils ne percevront pas l’indemnité de maladie (3 ou 30 jours), ce qui leur permet de moduler leurs cotisations.

2.2 Les prestations

En cas de maladie, un salarié qui a été engagé pour un contrat d’au moins un mois, ou qui a travaillé au moins quatorze jours pour son employeur, reçoit une indemnité maladie représentant 80 % du salaire, en l’absence d’accords collectifs prévoyant des dispositions plus favorables. Cette indemnité est versée par l’employeur pendant les 14 premiers jours de la période de maladie (21 jours à partir de fin 2003). Il n’est pas versé d’indemnité pour le premier jour de maladie, qui est donc un jour de carence.

Dans la plupart des cas, les accords collectifs prévoient un supplément de 10 % du salaire qui s’ajoute aux montants ci-dessus. Il existe aussi une compensation résultant d’accords collectifs pour gommer les effets du plafonnement pour les hauts salaires.

Si la maladie dure plus de 14 jours (21 jours à partir de fin 2003), l’employeur la déclare à la caisse d’assurances sociales qui paiera une indemnité maladie à l’employé à partir du quinzième jour. Cette indemnité correspond à 80 % du salaire plafonné à 274 500 couronnes suédoises annuelles (environ 30.000 EUR).

La déclaration de maladie doit être adressée à l’employeur. Au moment de reprendre le travail, l’employé doit fournir une attestation médicale écrite certifiant sa maladie et la durée de l’absence.

Les personnes qui ne bénéficient pas des 14 jours d’indemnité payée par leur employeur (21 jours à partir de fin 2003) du fait qu’ils ne remplissent pas les conditions ci-dessus ont droit dès le premier jour à l’indemnité maladie (d’un montant de 80 % du salaire dans la ligne du plafond) versée directement par la caisse d’assurance. Dans ce cas, les personnes doivent immédiatement informer la caisse d’assurances sociales de leur maladie dès le premier jour, par téléphone, par écrit ou par l’intermédiaire d’une autre personne. Si la maladie dure plus d’une semaine il faut présenter un certificat médical pour continuer à percevoir l’indemnité.

En cas de maladie de longue durée, une attestation spéciale et un certificat médical particulier, valables à compter du 29e jour de la période de maladie, doivent être remis à la caisse d’assurances sociales. Celle-ci doit être informée de la reprise du travail. Dans certains cas, lorsque la pathologie permet de travailler dans des conditions particulières (par exemple en allant travailler en taxi), la caisse remplace l’indemnité de maladie par une indemnité de déplacement. De même, la caisse peut décider de verser l’indemnité à taux plein, aux trois-quarts, à la moitié, ou au quart selon la nature de l’affection et la possibilité d’effectuer ou non en partie le travail malgré la maladie. Cela permet notamment d’encourager les employés à reprendre le travail progressivement le plus rapidement possible.

La caisse d’assurances sociales est chargée aussi d’examiner si l’employé peut reprendre son emploi régulier après l’arrêt de maladie. Si cela n’est pas possible, elle procède à une évaluation de la capacité de travail sur un autre poste que l’employeur peut proposer. Si l’employeur n’a pas d’autre travail à proposer, et si la personne a besoin d’une longue période de rééducation, la caisse d’assurances sociales procède à un examen de la capacité de travail dans d’autres secteurs, dans la perspective de proposer un autre emploi ou une rééducation, ou si nécessaire une pension d’invalidité.

Les personnes qui souffrent d’une maladie chronique et ne peuvent pas travailler pendant une longue période (plus d’un an) peuvent bénéficier d’une allocation maladie spécifique. Si l’incapacité et définitive, elles peuvent bénéficier d’une pension de retraite anticipée. Ces deux prestations relèvent du système national de retraite, et non du régime de la maladie. Leur montant est calculé selon le nombre de points de retraite acquis pendant l’ensemble de la vie active.

Les personnes qui ne disposent pas de revenus suffisants peuvent souscrire une assurance indemnité maladie volontaire auprès de la caisse d’assurances sociales. Les indemnités versées par cette assurance sont exonérées d’impôt sur le revenu.

Les personnes qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident, ont des difficultés à reprendre leurs activités professionnelles peuvent bénéficier de mesures de rééducation professionnelle, coordonnées par la caisse d’assurances sociales. La responsabilité en incombe à l’intéressé et à son employeur, ou, en cas de chômage, à l’intéressé et à la caisse d’assurances sociales. Cette rééducation professionnelle peut avoir lieu sous forme de tests d’aptitude au travail, de thérapies ou de formation. Les personnes concernées ont droit à une indemnité de rééducation.

Les personnes qui doivent s’absenter de leur travail pour prendre soin d’un proche gravement malade ont droit à un congé et à une indemnité spécifique.de la caisse d’assurances sociales.

Les personnes qui sont atteintes ont présumé atteintes d’une maladie contagieuse sans avoir perdu leur capacité de travail, et celles qui sont contagieuses ou présumées contagieuses sans être malades peuvent obtenir une indemnité de la caisse d’assurances sociales, si elles doivent renoncer à travailler. Ce dispositif a été notamment activé lors de la récente épidémie de SRAS pour les personnes qui ont été en contact avec des personnes contaminées.

En novembre 2002, 134 000 personnes recevaient une allocation de la part des caisses d’assurances sociales (allocation maladie, allocation pour rééducation, ou allocation au titre de l’assurance accident de travail). 63 % étaient des femmes, et 35 % des hommes. 122 000 personnes étaient absentes du travail depuis plus d’un an.

3. Évolutions récentes :

La Suède a été confrontée ces dernières années à une explosion des dépenses due aux congés pour maladie. Les dépenses sont passées de 50 milliards de couronnes (5,5 milliards de EUR) à 100 milliards (11 milliards de EUR) en 5 ans. De ce fait, le gouvernement a présenté un programme d’actions en janvier 2003, avec pour objectif de diminuer les charges et d’éviter une augmentation des contributions. Ces mesures ont été précisées dans le projet de budget pour 2004 .

La mesure la plus importante est la proposition d’augmenter d’une semaine le délai pendant lequel l’employeur doit payer l’indemnité pour maladie, ce qui a pour objectif de pousser les employeur sà mener une politique de prévention sanitaire et d’amélioration des conditions de travail. Le gouvernement propose aussi de réduire de 80 % à 78 % du salaire le montant de cette allocation, dans la limite d’un plafond mensuel de 24 000 couronnes suédoises (2600 EUR). Les petites entreprises employant moins de 25 salariés bénéficieraient d’aides pour limiter les dépenses supplémentaires engendrées par ce plan. Cela devrait permettre à d’économiser environ 5 milliards de couronnes (550 millions de EUR) en année pleine.

Le gouvernement envisage aussi de présenter une loi rendant plus contraignantes les formalités pour bénéficier d’un congé pour maladie. Il a proposé aussi que le congé pour maladie à temps partiel soit utilisé en règle générale.

Le niveau des indemnités a été revu au 1er juillet 2003 pour éviter que les personnes en congé de maladie, chômeurs inclus, soient mieux payées que les personnes au chômage. Pour le budget 2004, le gouvernement a annoncé son intention d’étudier les mesures à prendre pour éviter que les personnes n’aient plus avantage à recevoir des indemnités maladie plutôt qu’à retourner au travail.

Le gouvernement crée aussi une incitation financière pour les personnes en congé de longue maladie qui reprennent le travail chez un nouvel employeur. Il est prévu que l’agence nationale du marché du travail administre ces aides individuelles, qui devraient concerner environ 3000 personnes

D’autres mesures ont été repoussées à une date ultérieure, compte tenu de l’opposition des partenaires sociaux, notamment la possibilité de limiter le congé maladie à un maximum de trois ans, et les incitations financières pour les employeurs afin d’améliorer la santé au travail.

Il faut signaler aussi le programme du gouvernement en 11 points destiné à améliorer la vie au travail. Il est décrit par ailleurs et semble montrer une certaine efficacité : en novembre 2002, le nombre de personnes bénéficiant d’une indemnité maladie était inférieur de 1,7 % à ce qu’il était en novembre 2001, ce qui marque une rupture par rapport à l’évolution des cinq dernières années.

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